峄城区召开“满意峄城”系列新闻发布会——医疗保障专场

全区居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准分别提高到每人610元和350元，全区职工医保和居民医保住院政策范围内报销比例基本稳定在85%、70%左右。在居民普通住院方面，一个医疗年度（自然年度）内，居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。在居民普通门诊方面，在门诊定点医疗机构发生的、符合支付范围的普通门诊费用，按60%的比例支付。实行基本药物制度的门诊定点医疗机构的一般诊疗费按80%比例支付。门诊不设起付线，每人每年最高支付200元，超支不补，结余不结转。居民大病保险方面，起付标准1.2万元，分段报销比例为60%至75%。医疗救助参保资助方面，对救助对象参加居民基本医疗保险个人缴费部分实行分类资助，其中对特困人员给予全额资助；低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象给予定额资助。建立健全门诊共济保障机制，将参保职工政策范围内门诊费用纳入保障范围，实行差别化支付政策，最高可报销75%，年度支付限额1500元。同步进行个人账户和灵活就业人员参保缴费政策改革，进一步促进医保政策公平可及。夯实医疗救助托底保障。精准设立低保、特困等医保帮扶群体，实施资助参保，分类分档制定医疗待遇标准，将门诊救助限额与住院合并计算，最高可救助5万元。调整异地就医政策，方便群众就医。省内异地临时外出就医人员住院、普通门诊、门诊慢特病就医全部取消备案手续，就医费用直接联网结算，扩大门诊费用跨省联网结算。全区普通门诊跨省联网结算，实现一级以上定点医疗机构全覆盖。

推集采、提质效，打好三张“改革牌”

打好集采、价格、支付改革组合拳，不断释放改革红利。按照全市统一部署，扎实推进药品集中带量采购相关措施落地。开展第一至八批国家组织药品集中带量采购，共333个药品品种；开展第一至三批山东省集中带量采购，共154个药品品种。实现辖区内集采药品的价格平均降幅60%。落实国家及省集采药品医保资金结余留用考核工作，拨付医保结余留用资金122.59万元，提升了医疗机构参与药品集中带量采购改革的积极性；全面取消公立医疗机构医用耗材加成，所有允许单独向患者收取的医用耗材，以实际购进价格“零差率”销售；按照省市有关规定对全区医保药品目录、医疗服务价格进行了实时调整，建立了动态调整常态化机制，优化医疗服务价格结构；开展药品耗材货款医保基金与医药企业直接结算工作，降低企业交易成本，提高药品和医用耗材供应保障能力。各公立医疗机构均执行集中带量采购中选药品医保基金直接结算政策，做到从中选药品交货验收之日起至次月完成对药企的药款支付。在峄城区中医院试点实施DRG支付方式改革的基础上，自2022年10月起全区9家DRG新试点定点医疗机构全面开展DRG支付方式改革。

抓管理、促扩面，守好百姓“救命钱”

向精细化管理要效益，确保医保基金安全可持续。一是精准实施参保扩面工程。截至6月，精准参保扩面4694人，完成市下达全年任务的37.90%，全区城乡居民和职工医疗保险参保人数合计358290人，占全区常住人口的98.83%。二是落实特殊参保群体资助政策。根据省、市医疗保障部门要求和《峄城区人民政府办公室关于印发<峄城区2023年度城乡居民基本养老、基本医疗保险集中征缴工作实施方案>的通知》（峄政办发〔2022〕8号）精神，对60岁以上老年人、重度残疾人、五保、孤儿和困难群众等参保群体实施资助政策，统一由医保部门推送特殊缴费单据，财政部门拨付资金、税务部门征收。三是确保医疗保障基金安全。会同区公安、卫健、审计等部门开展专项整治（峄城区确定为“啄木鸟行动”），对全区定点医疗机构开展全覆盖监督稽核检查，重点整治“假病人、假病情、假票据、假检测、假透析”等恶性欺诈骗保行为，加大案件曝光力度，并对全区153家基层医疗机构全覆盖开展医保基金使用管理问题专项排查整治行动和“回头看”活动。截至目前，依法依规查处违规医药机构52家，责令整改52家，暂停1家，行政处罚3家，共查处拒付、违法违规医保资金146.72万元，有力守护群众“救命钱”。

转作风、优服务，当好群众“贴心人”

扎实开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”和“作风提升年”活动。坚持“医保港湾，健康通达”理念和“大民生、小切口、快节奏”要求，全面落地“走流程解难题”和“一条短信工作法”，创新“医保峄云”智慧平台，延伸“一网通办”服务触角，探索出了医保经办服务“线上+线下”融合发展的有效途径。“医保峄云”服务平台运行以来，咨询量达26800余人次，办理各项医保业务2400余人次，其中门诊慢特病申请备案1537人次，高值药品网上备案326人次，电话热线咨询量下降约13%。实施“医保指导员”制度，选派业务骨干派驻全区镇（街道），联系指导辖区内医保工作，推动医保服务提质增效。积极开展窗口文明服务专项行动，开通窗口服务“视频办”，实现智慧医保“不见面”。区医疗保障部门明确“智慧医保，服务美好”是群众满意的切入点，“三级网络，两线服务”是双基建设的主基调，“医保港湾，健康通达”是专项行动的关键词，建立形成区镇村三级医保工作网络，构建“线上+线下”经办服务系统。目标是以“15分钟医保便民服务圈”为标准，以“就近办理、一次办好”为目标，全力推进医保经办服务赋权，切实加快“智慧医保”村居（社区）建设，建立为民便民利民惠民“就近办”“‘码’上办”“掌上看”事项清单，让政策信息跑路，让人民群众满意，切实当好群众“贴心人”。

附记者问答实录：

记者：请问没能异地住院联网结算的就医费用，如何申请办理手工零星报销？

孙中前：参保人在已实现异地就医联网结算的地区就医的，可以持医保卡或医保电子凭证进行联网结算，原则上不再接收医疗费用零星结算申请。但是因客观原因无法联网结算的，如系统报错等原因时，可向参保地医保经办机构申请零星报销。需患者先自费结算。出院后，携带住院发票、出院记录、汇总明细清单回参保地医保经办机构办理零星手工报销。峄城区参保职工到市民中心二楼医保大厅办理。参保居民携带以上手续前往所属乡镇医院审核报销。

记者：“一卡通行”实行后，群众就医购药更加方便，既可以刷卡，也可以刷码，请问这个“码”指的是医保电子凭证吗？能否简单介绍一下怎么激活和使用呢？

赵联洋：这个“码”指的就是医保电子凭证。医保电子凭证，由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。参保群众可通过医保电子凭证享受各类医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、就诊购药支付等。

医保局高度重视医保政务服务事项跨省通办工作，聚焦参保群众异地就医过程中的痛点难点问题，做了大量工作。目前，枣庄市医保电子凭证申领已实现跨省通办，也就是说，只要是枣庄市的参保群众，不论您在哪里，均可通过国家医保服务平台APP、微信、支付宝等渠道申领医保电子凭证，不受地域、时间限制。对一些年龄较大、手机使用不熟练的群众，也可以去就近的政务服务大厅医保窗口，或工行、建行、农行、中行、邮储等银行网点，由工作人员协助申领。参保群众申领医保电子凭证后，在药店、医院进行医保购药缴费时，只要通过上述App出示一下这个二维码，就可以进行联网结算，非常方便快捷。

记者：实行普通门诊异地联网结算，是不是到省外任何一家医疗机构看病都可以联网结算？哪里能查询到外省联网结算的医疗机构名单呢？

孙中前：实行普通门诊跨省联网结算，并不代表在省外任何一家医疗机构异地就医都可以联网结算，这主要取决于外省（市）接入国家异地就医结算平台的定点医疗机构的范围和数量，只有接入国家异地就医结算平台的门诊联网结算定点医疗机构，枣庄市参保人员门诊就医才可以联网结算，反之则不能。参保群众查询省内和跨省联网结算医药机构，可以登录山东省医保局官网—公共服务栏下的异地就医查询模块，其中省内异地就医，可以查询省内各市开通的住院、门诊慢特病、普通门诊的联网结算医疗机构名单；跨省异地就医查询，可通过链接到的国家医保服务平台，查询各省开通的住院、普通门诊联网结算医疗机构名单，也可查询部分省开通的联网结算定点药店名单。此外还可以通过国家医保服务平台APP（异地就医）、国家医保局官方网站（国家医保服务平台）、国家医保局微信公众号（我的医保-公众查询）、国家异地就医备案小程序（在微信中搜索）等多种途径查询。